Rejestr zgłoszeń padłego bydła

Załącznik Nr 7.

Nr dokumentu:
(Nr woj. Nr powiatu/kolejny Nr zgłoszenia padnięcia w powiecie/rok)	
3030/          /	
Data i godzina przyjęcia zgłoszenia:		
Powiatowy Inspektorat Weterynarii we 	  Wrześni	

Imię:		
Nazwisko:		
Adres zam.:		
Telefon:		

Osoba zgłaszająca

Imię:		
Nazwisko:		
Stanowisko służbowe:		

Osoba przyjmująca zgłoszenie

Miejsce padnięcia zwierzęcia – adres gospodarstwa
imię i nazwisko posiadacza zwierzęcia		
adres gospodarstwa, numer siedziby stada 		
miejscowość		
powiat	  wrzesiński	
województwo	  wielkopolskie	
Opis gospodarstwa
rodzaj produkcji	mleczne,	opasowe,	inne,	
liczba sztuk bydła		
Identyfikacja padłego zwierzęcia

nr kolczyka zwierzęcia		
data urodzenia lub wiek		
płeć	samiec	samica	

Data i godzina padnięcia:                                                                                    :

Przyczyna padnięcia                                            USTALONA*                     NIE USTALONA

* podać prawdopodobną przyczynę padnięcia:

Uwagi dodatkowe

.............................................................
podpis osoby przyjmującej zgłoszenie
          Zakład utylizacyjny 

....................................................